三十年临证经验集-k8凯发棋牌

斯编原属随手笔录,为自我参考之用,非为著书立说也。故各篇文风不一,体例无定。此次整理未作根本变动。而勉以真实之资料心得,奉献读者,公诸同好而已。究有几许可取,留待后人评说。如若一鳞半爪尚有意义,愿采撷诸君悉遵《千金》教导,以大慈恻隐之心救治民众疾苦,全心全意为病人服务。苟能如此,则孟城之愿足矣。书中谬误多所不免,如蒙教正则余幸甚。

是书编撰过程中,承刘禄海同志、王国先同志及诸师友,多方关切支持,谨此致谢!

锡山邹孟城大根甫书于沪上客次

1999年10月13日

述作类

临证须辨疑似

治病首重识证,此为历代医家一致共识,如《临证指南》曰:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键”,“然三者之中,识证尤为紧要”。而识征之关键在于辨证,何谓辨证?所谓证,即是疾病发生发展过程中反映疾病某阶段本质之一种概念。辨证是在全面搜集四诊素材基础上,运用四诊、八纲、脏腑、病因、病机等基础理论,进行分析、推理,综合判断,从而得出相对合理之证候诊断。然由于病者之体质、宿疾、病情轻重、精神情志、服药机变、失治误治以及生活之环境、气候、地域之类因素影响,常可导致证情错综复杂,出现近似、类似或假似等疑似之证,混淆视听,致使医者一时难以确诊,其至真假难辨,稍一疏漏,即堕五里雾中。如阴盛之极,格阳于外,反见面红目赤、唇破舌裂、扬手掷足、语言错妄,一派火热之象,初看似属阳汪,实则内真寒而外现假热;阳热之极,格阴而见四肢发厥,热深厥亦深,僵卧如尸、不饮不食、口鼻无气、手足逆冷,一派阴寒之象,初看似属阴证,实则内真热而外现假寒。又如癌症患者,证实脉亦实,常见肢体懈惰、眩晕眼花、纳呆神疲,似乎虚证;而劳伤中气之人,反见脘腹胀满,食则不舒、气机壅滞、大便欠利,却似实证。以上仅略举数例,而临证之际,疑似之证未可胜道。故李士材喟然感叹曰:“诸凡疑似之症,不可更仆数。”而林珮琴于《类证治裁》自序中亦曰:“司命之难也在识证,识证之难也在辨证,”“且于一症,错综疑似。”因而抉别真伪、辨析疑似又为辨证不可缺之重大环节。

因为用以辨证之主要依据是四诊所得各种素材,所以辨析疑似也须从深入细致地分析、比较此类素材入手。以笔者之粗浅体会,其中似可侧重于主症、脉象及舌象之辨析。

一辨主症特点,推求同中之异。辨证方法是应用中医之基础理论,对望闻问切四诊素材加以分析筛选、分类排比,然后归纳综合,从认定主症开始。能否正确选择与识别主症,即是能否正确辨证之重要标志。如果主症选择失误,常可导致错误之证候诊断。

为防止主症辨识时可能出现之疏漏谬误,须对初步认定的主症特点,深人辨析,理出证候初步轮廓,然后从尚未纳入主症范围之四诊素材中寻求对主症初步印象之支持。同时,要特别重视与主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四诊素材,务必仔细分析其形成之病因、病机及诊断意义,取得合理解释,则相应不悖。如与初步印象不相协调,或别出机杼,则应引起重视,认真推敲,去伪存真。若不能排除为假象,当扩展思路,重新进行全面分析和认识。

乙亥(1995年)春夏之交,余诊一男子,年方半百开外。自诉初得病时,时值仲夏,已是单衣时节,患者身穿绒装,犹自畏寒不止,测量体温并不升高,及至盛夏,此症始消。此后频年以来寒热常作,但体温并不甚高,每在37.2~38.5℃之间。往昔感冒发热,一药便愈,今则屡药不效,不得已须静滴葡萄糖液始能退热。但热退后自觉骨中蒸热仍存,终日有昏沉之感。入夜必盗汗见于胸背。咳嗽发于夜半,白昼则较稀。咳嗽特点为喉中作痒梗痛则咳,痒甚每致呛急,可见痰中带血,并曾两次大口吐出暗紫色血液。一年内曾作两次胸透,除“肺门纹理增深”而外,悉属正常。诊断之初步意见为“老慢支?发热待查”。断续服药两年末见效机。余诊见脉小弦,舌质淡红,苔薄白,余症一如前述?于是分析证候:其患者主症中发热、咳嗽二症似属外感,却无畏寒、流涕、咽痛、恶风等外感症状,显非外感可知。发热特点为体温不高,但反复发作,用解表退热药及抗生素效果不佳。此等发热不具外感及阳性炎症发热特征,却呈慢性久病特点。热退后有骨蒸现象,此热当虑为阴虚潮热。咳嗽夜甚昼轻,于咳无痰,喉中作痒则咳,为肺阴亏损、木火刑金。加上盗汗、咯血,已具肺痨四大主证(咳嗽、咯血、潮热、盗汗)。脉象舌苔亦与此推断相应不悖,故此病首当考虑为肺痨病,阴亏火旺证。两度胸透未见病灶,可能与机器性能有关,改摄胸片,明确显示右上肺结核。给予对证治疗,病渐向愈。

对于症状不典型,难以分析代表疾病本质之主症者,当从其病史、体质、发病之气候、环境、服药机变等相关因素,加以分析推理,透过现象,把握本质。

1975年6月底治一刘姓女青年,忽发寒热,其时月经适行,又因天气较热而误食冰砖,以致经汛立止。自此寒热不退,左胁疼痛,肌灼无汗。经西医反复检查,均无明确诊断。日服西药退热片三次,则热不至,或虽有而不甚。一日停药,则必热逾39℃。如是二十余日,终不得解。邀余为之诊治。诊其脉仅略见弦,舌苔无明显异常。余思之再三,深感棘手。此证似伤寒热入血室而实非:左胁疼痛虽似《伤寒论》第143条“胸胁下满”一证,患者却无“结胸谵语”情状,且该条当“脉迟、身凉,”“经水适来”而未必断。又“经水适断”虽似《伤寒论》第144条,而患者之寒热又非“发作有时”“而故使如疟状。”抑且时值仲夏,未见感寒因由,故患者之寒热未必由于伤寒。试以通经活血之方加鲜藿佩投石问路,二剂热减至仅有几分。然左胁之痛加甚,显然胁痛非因血结,发热不由血滞。试投小柴胡汤及银花、连翘、郁金、板蓝根、生甘草、生谷芽等清解之品,发热如故。先后治之旬日不见功。余于是作如下思维:其一,发病时当暑月又无感寒见证是温邪,而非寒邪,患者仅感发热而无其他症状,可以推测病尚在表。经行误食冰砖,邪机冰伏于少阳三焦,与伤寒热入血室证病因虽异而邪阻少阳枢机则一。其二,服西药退热片或中药藿香、佩兰,寒热可退,知其邪陷不深,仅在少阳枢机之地,故投以表药,尚可开腠泄热,但终因病不在表而治之无功。其三,患者脉见弦数,弦为少阳正脉,数则为热。弦数之脉于此处当主热郁少阳。其四,伤寒热入血室可用小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁、丹参等治疗,而温病热伏少阳当用蒿芩清胆之法。但患者发热日久,必伤阴津,亦宜顾及。于是在所服方中选取一方加青蒿:(金银花9g连翘9g青蒿9g地骨皮15g天花粉15g郁金9g板蓝根15g生甘草3g生谷芽12g)仅服三帖,热竟退净,左胁之痛亦除,自此痊安。

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