三十年临证经验集-k8凯发棋牌
五味子治咳喘,由来久矣。远自仲景,近迄天士,历代大家鲜有不用之者。然五味子虽为咳喘妙药,并非适用于所有病人。宜者用之,效可立见;不宜者服之,害亦非浅。故于宜与不宜之间,须究心焉。清·叶天士为一代宗师,每因虚劳喘咳方中用五味子,屡遭徐灵胎之评责。可见五味子虽为治病良药,若要投遣得当,亦非易事。
五味子秉酸收之性,有敛肺保肾之功。因其酸敛,则有凝痰、滞邪、聚火之弊。是故五味子所治之咳,乃肺肾不足、元气耗散之咳,取其固守金水则喘咳自止。若夫外因客邪、内缘停痰火热之类所致之喘哮咳嗽,则五味子避之犹恐不及,是为大忌者也。如若虚实相兼之证,必用五味子时,可与泻实之药同用,相辅而成功。仲景用五味子,每与干姜为伍者,职是之故也。如小青龙汤为风寒束表、饮停于中之喘咳;射干麻黄汤之治痰饮喘咳等皆是。关于五味子之适用宜忌,徐灵胎于《临证指南》之批语中言之甚详:“此老(指叶天士)于补剂中用五味子极多,以其能收摄元气归于下焦;或收敛肺气不使上逆。皆历代医书相传之法,其实皆谬也。五味子专于收敛,倘有一毫风寒痰火内外之邪,用之则永远不出而成痼疾。故仲景治虚方宁用牡蛎、龙骨,从无五味者。其咳证之用五味,必与干姜同用,从无独用者,历考自知,乃千余年竟无知者,而杀人无数矣。”东垣亦曰:五味子“治咳以之为君,但有外邪者,不可聚用,恐闭其邪气,必先发散尔后用之乃良。有痰者,以半夏为伍;喘者阿胶为伍,但分量少不同耳。”两位先贤之论,言简意赅,于五味子疗咳之宜忌,已得其要领矣。
余临证间,亦恒用五味子以治慢性咳嗽,于肺金气阴伤损之“老年性慢性支气管炎”,辄加用于辨证处方中,收效之良,非他药可比拟。余于十四、五年前治一女同事,自幼得气管炎,经年咳嗽不已。春夏咳稀,秋冬咳甚,三十余年历治不愈。余详察四诊,知其内外无邪,纯属虚证,适与中药西制之五昧子糖浆,服一瓶后咳嗽大减,连进五大瓶(每瓶500ml),三十余年之痼疾,竞得根治。
又曾治一八旬老妪,子孙孝顺,经济宽裕。橘子苹果,日啖不辍。人参蜂皇浆之类温补之品,相继迭进。渐至口干、内热、咳嗽频仍,数月不瘳。余诊其脉,弦而有力,略带涩意,舌红而干,中心剥苔。显属肺肾燥热,津伤咳嗽,治当益胃生津,润肺止咳。虑高年胃气多弱,兼顾健运中焦,投以叶氏养胃汤加川贝粉。首次服药后即觉舒泰异常,为数月来所未有,三、四帖后咳减过半。复诊时舌红已退,于原方中加五味子3g,服后咳又骤增,口干心烦。因速泻去五昧,仍服原方,则日愈一日,连服二周,诸证悉愈。此例属内热伤津而不宜用五味子收敛者。由此可知五味子治咳喘有宜与不宜之别,临证时当有所斟酌,不可一概施用。夫药本无过,全在医家之驾驭得法与否耳。
“百合”妙蠲“老慢支”
老年性慢性支气管炎,为现代西医病名,中医归入内伤咳嗽门内。此病为老年患者之多发病、常见病,严重影响老人健康。而且看似症状简单,单纯型者仅见咳嗽、多痰,但治之却非容易。往往化痰止咳,养阴润肺、肃肺降逆、收敛肺气等法,常在似效不效之间,均难达临床治愈效果。或作饮邪论治,用消痰逐饮之方,甚至投以劫药,收效依然甚微。此非治法之不善,方药之不灵,宜将病机仔细分析,然后对证施治,法应证用,始能合辙。
此病主症为咳嗽、咳痰,以晨起为著,痰呈白色泡沫状,粘稠不易咯出,偶有痰中带血。兼症可见咽燥口干、午后潮热,或见手足心热,或失眠盗汗,形体消瘦,神疲乏力。而舌苔、脉象常无明显异常。本病好发于秋冬季节,又为发病学之一大特点。
咳嗽一症虽属肺病,而经云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”而形成此病之病原究在何处?《类证治裁》曰:“五脏六腑虽皆令人咳,然终不离乎肺、牌、肾也。盖肺为贮痰之器,脾为生痰之源,而肾与肺实为母子之脏。因痰致咳者,痰为重,主治在脾。因咳动痰者,咳为重,主治在肺。无痰干咳者,阴虚为重,主治在肾。”老慢支痰量不多,且粘稠不易咯出,当是因咳动痰,其病宜治在肺。再勘其痰,医书谓白色泡沫之痰出于肺,稠厚湿浊之痰出于脾,色灰黑而质重沉水之痰出于肾。则本病之痰为肺金自生之痰。至于痰之性质当属肺津亏损之燥痰。其痰量少粘稠,兼见咽燥口于,潮热盗汗等症,已可概见。且《类证治裁》曰:“秋季咳,燥气乘金也,治宜清润。”但病患者年事已老,正气渐虚,加之久咳必损肺气,病者又多见神疲乏力,故治法必兼益气,始无偏弊。虽云气阴两虚为此病之本,而粘痰难出又为此病之标。生津润燥固可杜其生痰之源,而已生之痰仍当使之消除。故治法当益气养阴、消痰止咳。因一时难得合适成方,孟城不揣浅陋,自拟一方,颜日“百合畅肺饮”,用治单纯型老年性慢性支气管炎,适应者颇众,余屡用有效,故敢公诸同好。
百合畅肺饮方:
太子参9g百合15g麦门冬9g五味子6g玉竹9g杏仁9g苏子9g枇杷叶9g(包)炙甘草3g
记忆口诀:百合畅肺草参萎,麦冬杏苏枇杷味。
本病肺阴亏损、津伤燥咳,故以养阴生津、润肺化痰之百合为君,一药而标本兼治。玉竹、麦冬助生阴液,以滋化源;杏、苏、枇杷,降气消痰,以止咳逆;太子参益其肺气,炙甘草调和诸药。用五味子者,因痰逆日久,肺气易致耗散,宜乎稍佐酸敛之品。且本病以傍晚及清晨发作较剧,《类证治裁》云:“清晨咳为气动宿痰”,“黄昏咳为火浮于肺,当敛而降之,五味子、五倍子之属”,故于方中参入五味。统观全方,具益气养阴、润肺生津、消痰降逆、收敛止咳之功,深合于多数老慢支患者之证候及病机,倘能辨证确切,宜其投剂有应。
又方中太子参一味,改动宜慎,党参嫌其性燥,恐伤肺中津液而增病势,洋参沙参,虑其阴凝太过,恐全方乏气运擀旋之能而难行药力,要在详辨脉证而灵机变通也。
以上所述为“老慢支”中主要证型及其治法,其余各证不在本文讨论范围之内,恕不赘述。
培土生金愈久嗽
咳嗽为肺系疾患之主要证候,《黄帝内经·素问》“咳论”对此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类,颇合临床实用,但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已有记载:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证,一日外感,一日内伤,而尽之矣。”
关于外感咳嗽,本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳嗽》早有明文,如“咳论”曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调脏腑功能失调,影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述五脏咳与六腑咳各自证候,为治咳提供临床依据。虽后世医家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型,然总不越脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑皆能导致咳嗽,而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》又曰:“此皆聚于胃,关于肺。”
据于临床,内伤咳嗽证候甚多,除肺脏自病外,与肝胆、肾脏、脾胃均有密切关系,而其中久咳不愈者常多源自脾胃。
肺为华盖而属金,脾胃为中土而化生万物。按五行相生规律则土能生金。脾胃中土虚衰,土不生金而致肺虚咳嗽,为临床所常见。脾胃虽同属于土.而脾为阴土,胃为阳土,脾主生化气血,输布精微,故其病每多气虚,虽有脾阴损伤一途,而终不及气虚为多,故脾虚致咳者,治以益气健脾、培土生金为大法。胃主通降,又为津液之海,故其病每以津液不足为多。胃虚致咳者,治以养胃生津,培土生金而止咳。