中医临证经验与方法-k8凯发棋牌
予在讲授《内经》至《灵枢·本输》:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”一段时,经常遇见医家有两种意见,其一日少阳属肾之少阳一词即少阳,并注云:“少阳,三焦也。”例如:张景岳《类经》云:“少阳,三焦也。三焦之正脉指天,散于胸中,而肾脉亦上连于肺,三焦之下腧属于膀胱,而膀胱为肾之合,故三焦亦属乎肾也。然三焦为中渎之府,膀胱为津液之府,肾以水脏而领水府,理之当然,故肾得兼将两脏……中渎者,谓如川如渎,源流皆出其中也,即水谷入于口,出于便,自上而下,必历三焦,故日中渎之府,水道出焉。膀胱受三焦之水,而当其疏泄之道,气本相依,体同一类,故三焦之下腧出于委阳,并太阳之正入络膀胱约下焦也。然于十二脏之中惟三焦独大,诸脏无与匹者,故名日是孤之府也……惟三焦者虽为水渎之府,而实总护诸阳,亦称相火,是又水中之火府,故在本篇日三焦属膀胱,在血气形志篇日少阳与心主为表里,盖其在下者为阴,属膀胱而合肾水;在上者为阳,合包络而通心火,此三焦所以际上极下,象同六合,而无所不包也。观本篇六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名为府。而三焦者日中渎之府,是孤之府,分明确有一府,盖即脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也,故有中渎是孤之名,而亦有大府之形。”马莳云:“手少阳三焦者,属于右肾,而肾又上连于肺。本经经脉篇谓:肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,正肾之上连于肺也。故左肾合膀胱,右肾合三焦,而将此两脏,必皆以肾为主耳。然此三焦者,为中渎之府,乃水道之所由出也。《素问·灵兰秘典论》日:三焦者,决渎之官:水道出焉。正以下焦如渎,而此有以聚之决之,故日决渎之官。又日中渎之府也。彼膀胱合于左肾,即此三焦合于右肾然三焦虽与膀胱为类,其实膀胱与肾为表里,而三焦不与肾为表里,乃与手厥阴心包络经为表里,非腑之孤者而何?由前观之,凡六腑之所与合者盖如此。”张志聪云:“少阳,三焦也。水热穴论日:肾者,至阴也,至阴者,盛水也。肺者,太阴也,少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。是一肾配少阳而主火,一肾上连肺而主水,故肾将两脏也。三焦之脉,出于中胃,人络膀胱,约下焦而主决渎,故为中渎之府,水道出焉,而下属膀胱。夫三焦者,少阳之气,水中之生阳也。手厥阴包络之相火,出于右肾,归于心下之包络而为一脏,三焦为之腑,是两肾以膀胱为腑,三焦归于中,胃为包络之腑,故为孤之腑也。夫两肾者,主天一之水,地二之火,分而论之,犹两仪也,故少阳属肾,肾上连肺而为两脏。合而论之,阴阳相贯,水火互交,并主藏精而为生气之源,故皆以膀胱为腑,三焦上合包络,故乃为孤之腑也。再按三焦乃少阳之气,发于肾脏,进行于上下,通会于腠理,乃无形之气也。上焦出胃上口,中焦亦并胃中,下焦别回肠,此三焦所归之部署也。故平脉篇日:三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢吞,中焦不归者,不能消谷引食,下焦不归者,则遗溲。是三焦之气,生于肾脏,而归于中焦之间。本经论三焦所出之处,即平脉篇所归之部属也。本无形之气,故能进行出入,归于有形之部,故为一腑而有经穴也。手厥阴包络之气,地二之阴火也,发原于肾脏,而归于包络,包络正在心下包裹心主所生之血,为君主之相,代君行血于脉中,其气本于肾,心下有形之包络,亦所归之部署也。故以先天之气论之,则少阳属肾,肾将两脏。以后天有形之脏腑论之,包络正在心下,三焦居中胃之间,而为一脏一腑也。”
其二日:少阳属肾,肾上连肺,故将两脏之少阳字乃少阴之误。如《甲乙经》云:“少阴属肾,上连肺。”《黄帝内经太素》云:“少阴属肾,肾上连肺,故将两脏矣。”并注云:“足少阴脉贯肝入肺中,故日上连也。肾受肺气,肾便有二,将为两脏。八十一难曰:五脏亦有六者,谓肾有两脏也。”贾得道著《黄帝内经选编》认为:“《甲乙》作少阴属肾,上连肺似更妥。”程士德编《内经讲义》更将少阳属。肾之少阳字改为少阴属肾句,更明确地说:“少阴,原本误作少阳,今依《太素》改之。”并注释云:“将,统率的意思。这是说少阴经脉属于肾,从脏腑相合来说,肾合膀胱,而又上连于肺,故日其将两脏也。《素问·水热穴论》说:少阴者,冬脉也,故其本在肾,其末在肺。”
两种意见,何者正确?何者谬误?久思不解。因为如果按程士德、贾得道之见,虽可说明少阴之将两脏为肾与肺,但不能说明为什么在原文中讲相合的同时,接着出现了少阴属肾,肾上连肺,故将两脏一句,且紧接着又补充出了三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者一句。又且很难说明为什么在治疗水、饮阻滞所引起的疾病时,不但要治肺、治肾、治膀胱,而且同时必须兼顾三焦,兼顾少阳的升发,否则很难取得应有的效果,这种现象尤其是在疑难的水、饮疾病中更为多见。如果按杨上善《黄帝内经太素》之见,虽可说明少阴即指两肾,但其不能说明《内经》中并无两肾之说,且亦不能说明临床上为什么在治疗水、饮疾病时,不但要治肺、治肾,而且必须兼顾三焦,否则很难取得应有的疗效。如果按张景岳《类经》所注少阴是少阳,少阳即三焦,三焦能总护诸阳,包罗诸脏,非且上连肺,亦且下连肾与膀胱之解释,不但能说明《灵枢·本输篇》原文之先后次序的含义,亦且能说明临床治疗水饮病必须遵循的规律。根据实践是检验真理的标准这一科学定论来看,张景岳的注释应是正确的。至于马莳所注“左肾合膀胱,右肾合三焦,而将此两脏,必皆以肾为主耳。”之左、右肾说,颇有不符《内经》之义,但其所云少阳即三焦却与张景岳之说相同。
曾治患者卞××,女,26岁。咳而微喘7个多月。某院诊为支气管炎。先予抗生素、中药止咳化痰、宣肺定喘之剂不效。邀余诊治。询其咳嗽微喘,阵发性加剧,尤以夜间平卧时为甚,口苦而干。思之:夜间平卧时加剧者,痰饮蕴于肺也,治以宣肺化饮。小青龙汤加减。处方:麻黄6克,干姜6克,桂枝6克,白芍6克,甘草6克,细辛3克,半夏6克,五味子6克。服药4剂,寸效未见。再寻其脉弦而稍涩。因思病程已久,非仅病肺,亦且及肾,非但治肺所能得愈。再询其证,咳重之时亦且腰背酸痛。且夫《灵枢·本输篇》云:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者。”因拟化饮止咳的同时,佐用调理三焦,且兼敛肺敛肾之法。处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,于姜3克,五昧子10克,丝瓜络10克,紫菀10克。服药2剂,咳嗽大减,继服4剂,诸证消失,愈。