中医临证经验与方法-k8凯发棋牌
黄疸一证,《内经》早有记载。《灵枢·论疾诊尺篇》说:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”《素问·平人气象论》说:“溺黄赤安卧者,黄疸。”张仲景发展了《内经》的认识,提出五疸之见,他说:“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热结膀胱,身体尽黄,名日谷疸。额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名日女劳疸,腹如水状不治。心中懊侬而热,不能食,时欲吐,名日酒疸。”“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。”“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而满,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉。”王海藏执简驭繁,提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说,认为“阳黄多由瘀热,烦渴头汗,脉必滑数;阴黄多由寒湿,身冷汗出,脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越,上侵肺则发而为黄,其色黄明如橘子,治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄,其色晦如烟熏,治在脾。”(《类证治裁》)张景岳认为五疸,阴阳皆不足备,主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化,不求深入,仅述脾胆、论阴阳。1970年版《简明中医内科学》说“黄为土之本色,太阴为湿土之脏,是以本病之发生,其因多属于湿,且与脾胃有密切的关系,至其机转,大抵由脾失健运,湿遏于中,胆汁为湿所阻,浸淫肌肉,溢于皮肤而成。由于本病性质的不同,后人又把它分为阳黄,阴黄两大类。”
黄疸的治法,仲景根据表里,寒热、燥湿,虚实的不同,来确定方剂,如湿郁在表者,用麻黄连轺赤小豆汤;湿热在里,腹满溲赤,用攻下之茵陈蒿汤,大黄硝石汤;无实可下,即尤氏所谓不表不里,当利小便,用茵陈五苓散;若热重于湿,心中懊侬,用栀子大黄汤;腹满欲吐,鼻燥,脉浮者,用吐法;若燥而偏于虚者,可用猪膏发煎;若不热不寒,不实而虚、可用小建中汤;腹痛而呕,半表半里,可用小柴胡汤,黄疽夹饮,腹满而喘,用小半夏汤等。朱丹溪拘于一偏之见,认为疸不必分为五种,同是湿热,其言因简而易晓,常被人所引用,致使一些轻浅者治愈,复杂者诸医多瞪目无计可施。喻嘉言看到这种不深入研究之风,大声呼喊:“此恃辨名定之大端,而精微要妙,惟《金匮》有独昭焉。”并制定律三条以作医人之戒,他说:“黄疸病,得之外感者,误用补法,是谓实实,医之罪也;黄疸病,得之内伤者,误用攻法,是谓虚虚,医之罪也。阴疸病,误从阳治,袭用苦寒,倒行逆施,以致极重不返者,医杀之也。”但是,有时因受机械唯物论发展观的束缚,单纯的强调后人比前人进步,不但不能认真考虑喻氏之见,反而认为他是复古倒退。余临证20余载,反复实践,失败之例甚多,未能醒悟。1978年治一患者,山西针织厂工人,刘××。黄疸两个来月,几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常,胃脘不痛,肝脾不大,不发热,仅见巩膜皮肤深黄,尿黄赤,黄疸指数38。前医予茵陈剂数十剂不效,百思不得其解,及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄,猪膏发煎主之。”“男子黄,小便自利,当与虚劳,小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌,苔白而有瘀斑,脉虚大,诊为气血大衰,气滞血瘀,脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血,苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾,三棱、莪术、当归、丹参之活血。2剂后,黄疸竟然大减,体力大增,10剂痊愈.
呃逆
呃逆,又名吃忒,哕。因为胃寒者比较多,所以医者把丁香柿蒂汤作为治疗呃逆的唯一方剂。然因其他原因所致者,往往不被注意,致使病势缠绵。例如:郭××,女,成。呃逆频频,昼夜难止三年多。医诊膈肌痉挛,曾反复住院治疗,仅服中药丁香柿蒂汤,旋覆代赭汤加减即达140多剂。审其证见呃逆连声,逆气上冲,胸满腹胀,口淡乏味,舌苔薄白,脉沉弦缓。诊为脾胃虚衰,肝胃气逆。乃拟健脾益气,疏肝降逆。五磨汤加减:党参10克,乌药10克,槟榔10克,沉香10克,陈皮10克。连服6剂,呃逆停止,继服3剂而愈。郭×x,女,成。呃逆频作20多天,吃饭时好转,不久即复如初,咽喉不利,舌苔薄黄,脉弦寸大。证脉合参,诊为肝胃气逆。为拟降逆和胃。旋覆代赭汤加减:旋覆花12克,代赭石15克,半夏9克,陈皮9克,生姜9克,大枣5枚,党参9克。2剂证减,4剂而愈。
张景岳说:“致呃之由,总由气逆。”因此呃逆的治疗多从降气。但是阳气的循环,无升则无降,无降亦无升,因此气滞血瘀影响气之升降时也可发生呃逆。王清任说:“因血府血瘀……吸气不能下行,随上出,故呃气。”所以用血府逐瘀汤理气活血促其升降可效。例如:傅××,女,成。呃逆频作,昼夜难止8年。近来更加严重,有时嗳气、呃逆同时发作,饮食困难,久用旋覆代赭、丁香柿蒂、五磨汤、橘皮竹茹等汤加减不效。细审诸证,面赤胸痛,口干心烦,脉沉而涩。诊为气滞血瘀,升降失职所致。拟血府逐瘀汤:当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗各9克,柴胡6克,牛膝12克,甘草6克。服药2剂嗳气竞失,呃逆大减,继服10剂呃逆仅偶作一声。但继服上方则寸效不见,乃改用五磨汤4剂而愈。
呃逆实证虽多,虚亦时有出现,虚证之中有脾、肾之别,尤以危重病人多见。例如:岳××,男,71岁。脑血栓形成一1、多月以后,仍然神志时明时迷,偏瘫,二便失禁。近来突然发现呃逆频作,食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻,脉弦滑稍大。证脉合参,诊为气阴俱衰,胃气上逆,为拟益气养阴,降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减:竹茹15克,陈皮10克,人参10克,甘草6克,半夏12克,麦冬12克,茯苓6克。2剂呃声减,8剂而愈。
痴呆
痴呆一证,多因痰浊郁于心窍,故痴呆之治,多以化痰开窍治之,所以医者多用郁金、菖蒲、远志、贝母。然病久不愈者,多由气及血,瘀阻心窍,不佐以活血之剂则难收效。例如:刘××,男,成。煤气中毒后半年来一直痴呆少语。走路东倒西歪,或自言自语,饥饱不知,不给喝水吃饭,从不说饥渴?喂其水、饭虽吃至呕吐也不停止吞咽。四肢屈伸时不灵活,时而瞪目直视,二便有时不知,有时主动诉说要大小便,舌质红苔净,脉细数。证脉相参,诊为瘀血阻滞,邪蒙心包。故以开窍化浊,活血清热治之。当归9克,丹参30克,乳香、没药各6克,连翘9克,桑枝30克,至宝丹2丸(早、晚分服)。10天后痴呆稍有改善,有时能知饥饱,一月后,饥饱、口渴已完全知晓,连续治疗两月诸证全消。局方至宝丹是《和剂局方》中的一个方剂。主要用于治疗中暑、中风、温病之痰热内闭,神昏谵语,痰盛气粗,痉厥抽搐和小儿急惊。吴鞠通于原方稍事加减,主要用于“太阴温病……神昏谵语者”和“卒中寒湿,内夹秽浊……语乱者?”吴氏认为此方“荟萃各种灵异。皆能补心体,通心用,除邪秽,解热结,共成拨乱反正之功。”活络效灵丹是张锡纯制定的一个方剂,用于气血凝滞,痰癖癥瘕,心腹疼痛,腿痛臂痛,内外溃疡,一切脏腑积聚,经络湮淤。本病肢体不灵活,神识呆钝,舌红无苔,脉细数,正瘀血阻滞经脉,痰热秽浊扰于心神所致,故以活络效灵丹、至宝丹而获愈。